様式第4号(第4条、第6条関係)

地縁による団体の代表者の承諾書

　　地縁による団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　地縁による団体の事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　年　　月　　日に開催された総会において、上記の地縁による団体の代表者となるこれを承諾しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名