様式第2号(第3条関係)

認可地縁団体印鑑亡失届書

年　　月　　日

　　　登米市長　様
認可地縁団体	名称	
	事務所の所在地	
代表者等	 (資格)　　　　(　　　　　　　　　　　　　)
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	生年月日
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	

　上記のとおり認可地縁団体印鑑を亡失したので届け出ます。
　　　　　□　本人　　　住所
　届出者
　　　　　□　代理人　　　氏名