様式第3号(第5条関係)
及甚と源氏ボタル交流館等使用料減免申請書

年　　月　　日　

　登米市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の事由により使用料の全部(一部)を免除されるよう申請します。
	
　	使用許可年月日番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	　	
	行事内容	年　 月　 日(　)
～　　年 　月 　日(　)	午前	時　
分～	午前	時　
分　		
			午後		午後			
	申請理由	規則第　　条第　　号の適用により		
	使用料	円	　		
	減免額	円